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心脏外科手术治疗心房颤动:现状与进展

2010-10-26      文章来源: www.yodak.net
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作为最常见的慢性心律失常,心房颤动(房颤)所导致的血栓栓塞、心功能损伤、死亡率增加,对心脏手术围术期及远期疗效的负面影响等等已为临床医生所熟知。近年来房颤的手术治疗已经成为心血管外科领域的研究热点,呈现出蓬勃发展和 的势态:对于传统的Cox-maze III手术来讲,"切与缝"技术早已为多种新型外科消融技术所取代,双房标准迷宫术式也越来越多地被改良和简化,先进的治疗理念与各种新型消融能源相结合,显著降低了手术难度及创伤;与导管消融的理念相结合,以阵发性房颤为对象的微创外科消融手术更是带来方法与适应症上的新突破……。本文就近年来外科手术治疗心房颤动领域的较好进展进行回顾及总结。

1、迷宫手术的安全性和获益

首先对于手术的风险性来讲,较好意义的是Gammie等对美国STS国家心脏数据库(The Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database)的67 389名接受心脏外科手术的房颤患者进行了回顾性分析,着重观察房颤纠正手术(AF correction procedure)对于常规心脏手术的可能影响,结果显示:(1)自2004至2006年,接受心脏直视手术同期房颤纠正手术的比例由28.1%上升至40.2%,平均38%,但是仍有近60%的病人没有得到治疗房颤的机会。(2)无论是应用新型消融能源(射频、微波、冷冻等)还是传统的"切与缝"技术,房颤治疗组的未校正死亡率和并发症率均较对照组为低;在校正了术前相关指标后,附加房颤纠正手术并不会增加心脏手术围术期的并发症率和死亡率,但是房颤纠正组的主动脉阻断和体外循环时间均较对照组显著延长,约9分钟左右(p<0.05)。

Melo的房颤手术国际5年注册研究,纳入了欧美10家外科中心的1723例患者,均在二尖瓣手术同期接受迷宫手术治疗房颤,其中"切与缝"迷宫手术共44例(3%),采用新型能源的迷宫手术共1679例(97%),术后平均随访23个月,分析结果表明:围术期的总体死亡率仅为2.6%,但是"切与缝"技术与死亡率的升高显著相关;随访期间的心血管事件发生率为14.5%,平均并发症率为1.4/人。

Gammie的研究同时指出:对于二尖瓣手术患者,术后起搏器的植入率(6.8%)要高于未施行房颤纠正手术的病人(6.3%);Melo的注册研究进一步发现:双房迷宫手术患者的永久性起搏器植入率(6%)要明显高于单纯左房手术患者(1.4%),这与其他的大宗研究结果相类似,但是需要指出的是:根据目前的认识:术后起搏器植入的最主要原因是由于患者术前窦房结功能低下所致,而由于迷宫手术导致的窦房结供血不足或房室传导受损,从而需要术后安置永久起搏器的情况极少出现。那么如何判断房颤患者术前窦房结功能,也成为了新的讨论热点。一般来讲,开胸后直视电复律,根据复律后心率变化可以粗略判断窦房结功能,但是该方法缺乏客观指标,并且不适用于无术中食道超声监测的患者。目前有经验采用直视下心房超速起搏的方法测定窦房结恢复时间(Sinus Node Recovery Time),来作为判断术后窦房结功能不全的原因依据。

其次,迷宫手术的获益:迷宫手术纠正房颤为病人带来的较大获益无疑是术后脑中风率的下降。Cox曾经报道在300例迷宫术后病人,远期中风率为0.3%。Ballaux的观察包括203例对象,随访表明:对于孤立性房颤患者,术后的中风率为0%,合并器质性心脏疾患的患者,术后的中风率为3%,根据Doty等的较好大宗随访,共纳入377例病人,随访期间的总体中风率仅为0.8%。Melo的注册研究结果则发现迷宫+二尖瓣手术后的术后血栓栓塞率为3%,统计分析表明:窦性心律的恢复与随访期间更低的血栓栓塞事件相关。进一步探讨迷宫术后低中风率的原因主要有三方面:(1)术后左房收缩功能的恢复;(2)左心耳的切除;(3)对于许多心脏术后病人,长期服用抗凝或抗血小板药物带来的良性影响。

迷宫手术纠正房颤为病人带来的其他获益:最近有研究发现:对于高龄的房颤病人(>80岁),迷宫手术的成功率仍然满意,并且可以改善病人的远期心功能,因此对于此类病人,手术纠正房颤仍然会为病人带来获益。但是总体来讲,迷宫手术对于病人远期生存率的影响仍有争议,有研究指出远期生存率可以得到显著改善,Melo的国际注册研究进一步表明:房颤治疗手术后,稳定窦性心律患者的早期和远期生存率,均显著高于其他心律的患者。也有证据显示迷宫手术对病人的远期生存率无明显影响,但是至今未见迷宫手术对远期生存率具有负面影响的报道。

现阶段日益受到重视的是迷宫手术对于术后三尖瓣功能的良性影响:Kwak等的长期随访表明:对于术前无显著三尖瓣返流的房颤病人,在二尖瓣/主动脉瓣手术后,房颤的存在是远期三尖瓣显著返流的一个风险因子,后者则是影响远期生存的重要因素,迷宫手术结合预防性的三尖瓣成型手术是预防远期三尖瓣返流的可行手段,其中迷宫手术的作用可能更为重要,其效果则在Kim的初期研究中得到了初步证实。这一长期研究结果为临床治疗提供了新的观点与依据:房颤的存在可能会导致左心手术后远期的三尖瓣返流,从而影响术后长期生存,因此在心脏手术同期施行迷宫手术,不仅能够转复窦律,而且对患者的长期生存也有着良性影响。

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