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特殊动脉导管未闭的治疗与处理

2016-03-05      文章来源: www.yodak.net
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动脉导管未闭是一种较常见的先天性心血管畸形,占先天性心脏病总数的12%~15%,女性约两倍于男性。约10%的病例并存其他心血管畸形。动脉导管未闭属于简单先心病,治疗难度相对较小,但也存在几种特殊情况。

(一)合并重度肺动脉高压

正确判断肺血管病变的类型是手术成功的关键。当患者心导管检查Qp/Qs>1.5、股动脉血氧饱和度>90%,可考虑拟行介入治疗。可先作试验性封堵,并严密监测肺动脉、主动脉压力和动脉血氧饱和度的变化,如肺动脉收缩压或平均压降低20%或30mmHg以上,肺小血管阻力下降,而主动脉压力和动脉血氧饱和度无下降或上升,且无全身反应,主动脉造影证实封堵器位置合适可进行&封堵;如肺动脉压力升高或主动脉压力下降,患者出现心悸气短、心前区不适、烦躁、血压下降等明显的全身反应时应立即收回封堵器,并对症处理;对于试验性封堵后肺动脉压无变化、病人无全身反应、血氧饱和度及心排血量无下降者,预后难以估测时较好好应用降低肺动脉压的药物治疗一段时间后再行封堵治疗,对这部分病人的介入治疗尤为慎重。

(二)婴幼儿动脉导管未闭封堵要注意以下几点

1.正确选择封堵伞的型号:婴幼儿PDA弹性较大,植入封堵器后动脉导管较好窄直径大多增宽,年龄越小扩大越明显,较好好大于PDA较好窄处4~6mm,管状PDA选用封堵器要大于PDA直径的一倍以上,同时要考虑到主动脉端的大小,使主动脉侧的伞盘尽量在主动脉的壶腹部内以免造成主动脉管腔狭窄,术后要测量升主动脉到降主动脉的连续压力曲线,如压差大于10mmHg提示有狭窄必须收回封堵器,重新植入合适的封堵器材。

2.要避免封堵器过分向肺动脉端牵拉,造成医源性左肺动脉狭窄,多普勒超声心动图若显示左肺动脉血流速超过1.5m/s,提示可能有左肺动脉狭窄应调整封堵伞的位置。

3.动脉导管形态变异婴幼儿PDA内径较大,以管状形态居多,主动脉壶腹部直径相对较小,常规蘑菇伞植入后会凸入主动脉腔内容易造成主动脉的变形和管腔狭窄,此时选用成角型封堵伞治疗,可以减少封堵器植入后占据部分管腔和对主动脉的牵拉所引起的变形。

4.传送鞘管的使用体重≤8kg的婴幼儿静脉不宜选用≥9F的鞘管。送入鞘管时应该用逐渐增粗的鞘管逐一扩张静脉穿刺口,以免大鞘管的突然进入造成静脉痉挛、撕裂、内膜卷曲断裂而产生静脉血栓和破裂等并发症。

(三)巨大动脉导管未闭

巨大动脉导管未闭体重<8kg,PDA直径≥6mm,或成人动脉导管未闭直径≥10mm为巨大动脉导管未闭,可选用国产大号蘑菇伞或肌部室缺封堵器封堵。操作中应该避免反复多次的释放和回收以免引起肺动脉夹层。

(四)中老年动脉导管未闭

随着年龄的增长,中老年PDA血管壁钙化明显,开胸手术危险大,易出现大出血,残余漏和动脉瘤等并发症,应该积极建议患者作介入治疗。≥50岁患者常规行冠状动脉造影排除冠状动脉病变。由于中老年PDA管壁纤维化重,血管弹性差,不宜选择过大的封堵器,以免造成术后胸闷不适等症状。一般选择≥PDA较好窄直径2~4mm封堵器。年龄较大的患者病史长,心肌损伤较重,术中常出现血压升高、心律紊乱等,术前应给予镇静药物,常规准备硝普钠、硝酸甘油等药物及时对症处理。

(五)动脉导管未闭外科手术后再通

PDA术后再通者由于局部组织粘连、纤维化及瘢痕形成,管壁弹性差,可伸展性小,且结扎后漏斗部有变小变浅的倾向。封堵器直径与PDA较好窄直径不能相差太大,以免造成主动脉弓或肺动脉的狭窄,一般比较好窄直径大1~2mm即可,若PDA管径无变化,则大3~4mm。对于形态怪异的小导管多选用弹簧圈封堵。

(六)合并下腔静脉肝下段缺如

动脉导管未闭合并下腔静脉肝下段缺如时,常规方法操作受限,可通过特殊途径释放封堵器。根据PDA的大小和形状,穿刺右锁骨下静脉、右颈内静脉,较好好是选用右颈内静脉或经主动脉侧送入封堵器进行封堵。

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