当前位置:主页 > 心胸疾病 > 心肌梗死 >

推荐专家

就医指南

地址:上海市徐汇区龙漕路218号
时间:周一~周日 8:00--19:00
电话:400-677-0366(免长途费)

心肌梗死溶栓治疗

2013-08-15      文章来源: www.yodak.net
微信号:yodahospital
网络挂号 在线咨询

急性心肌梗死(AMI)主要是由冠状动脉内粥样斑块破裂引发血栓形成所致。及时地溶栓治疗可以改善AMI 的近晚期预后。早期有效地应用溶栓药物可使住院病死率降至于10%~12%,为非溶栓治疗病死率的1/3。很多大规模临床试验已显示出溶栓治疗的明显益处。

(1)溶栓药物及方式:目前常用的溶栓药物包括链激酶(streptokinase SK)阿替普酶(组织型纤溶酶原激活药,tpA)和尿激酶(UK urokinase)。由于药源困难,国内主要应用尿激酶(UK)。

(2)新的溶栓药物:目前正在研究和进行临床试验的新型溶栓药物包括阿替普酶(t-PA)的变异体(或称突变体)。这些药物可以改变对抑制剂如纤溶酶原激活剂抑制剂-1(PAI-1)的抵抗或需结合在纤维蛋白上才能被激活,其他的药物研究思路还有改变溶栓剂的分子结构(如改变t-PA 的Kringle2 区),这些改变可能会轻度降低药物的溶栓效率,但延长了药物的半衰期。目前阿替普酶(t-PA)变异体在早期临床试验中已显示出可能的应用前景。

③针对纤维蛋白的单克隆抗体:目前,研究者把工作集中在能通过在溶栓药物上附加一个针对纤维蛋白为靶分子的单克隆抗体来加强溶栓共物的特异性和开通血管的有效性。Bode 及其同事应用纤维蛋白原-链作为单克隆抗体的靶分子。在溶栓实验模型中,将此单克隆结合在阿替普酶(t-PA)上,其溶栓效果是单用阿替普酶(t-PA)的10 倍多,在“相等”的溶栓药物浓度下,对纤维蛋白原的降解和α-抗胰蛋白酶的消耗都少。

(3)选择溶栓的适应证和禁忌证:

①适应证:

A.起病急,发病在3~6h 以内;若患者入院时已是发病后6~12h 或刚刚超过去时12h 者,心电图ST 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者,仍可溶栓治疗。

B.胸痛剧烈,持续>30min,硝酸甘油不能缓解。

C.胸前导联相邻2 个或Ⅱ、Ⅲ、aVF、等3 个导联中的2 个或更多导联ST段抬高,在肢导>0.1mV、胸导>0.2mV(应在J 点后0.08s 处测量)。

D.年龄≤70 岁。70 岁以上的高龄AMI 患者,应根据梗死范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等危险因素,因人而异地慎重选择。如果梗死发生后无严重高血压、心源性休克,活动性大出血等禁忌证,仍可进行静脉溶栓治疗。65~75 岁以后应用溶栓药物剂量宜偏小。

②禁忌证:

A.近期2 周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血、痔疮出血等),做过内脏手术、活体组织检查、有创性心肺复苏术(体外心脏按压、气管插管、疑有肋骨骨折者),不能实施血管穿刺部位的压迫止血及有外伤史者。

B.高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa。

C.高度怀疑有主动脉夹层动脉瘤者。

D.有脑出血或蛛网膜下腔出血史>6h 至半年内有缺血性脑卒中(包括TLA)史。

E.有出血性视网膜病变史。

F.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向,曾穿刺过不易压迫止血的深部动脉。

G.严重肝肾功能障碍及恶性肿瘤患者。

(4)老年AMI 溶栓治疗过程:溶栓程序:收集病史、症状、体征及心电图拟诊AMI,评估符合溶栓适应证且无禁忌证,准备心电血压监护,除颤器备用,开放通路,嚼服阿司匹林0.3g,若用链激酶(SK),需先用地塞米松5mg 静注,静滴溶栓药+辅助用药+常规疗法,检测疗效和安全性,症状、体征及心电图,出血并发症,辅助治疗肝素等。溶栓用药方法:①尿激酶(UK),150~200 万U+5%葡萄糖或生理盐水100ml,30min 内静脉滴注。②链激酶(SK),150 万U+5%葡萄糖或生理盐水100ml,30min~60min 内静滴。尿激酶(UK)或链激酶(SK)开始用药后12min,低分子肝素5000U皮下注射,每12 小时1 次,用药3~5 天,链激酶(SK)甚至在溶栓后可不合用肝素。

冠脉内给药:经冠脉造影证实有急性血栓闭塞,先冠脉内注入硝酸甘油200~500μg+10%葡萄糖液2ml,2min 后重复造影以排除冠脉痉挛。然后注入链激酶2.5 万U,再按4000~5000U/min 速度持续滴入,共滴注60min。多在用药后15~30min 血管再通,一般不超过2h。按4000U/min 滴注100min 血栓仍不溶解者,则说明溶栓失败。冠脉溶栓成功率为75%。

(5)冠脉再通指标:临床指标:①自静脉输注溶栓剂开始2h 内,心电图原先ST 段抬高最显着的导联,ST 段迅速恢复正常或回降≥50%;②自静滴溶栓剂开始后2~3h 内胸痛基本消失;③自静滴溶栓剂开始后2~3h,出现再灌注性心律失常,如短暂的加速性室性自主心律,房室或束支传导阻滞突然改善或消失,或下(正)后壁心肌梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压状态;④血清CK-MB 酶峰提前在发病14h 以内,或CK 峰值在16h 以内。具备上述4 项中2 项或以上者考虑再通,但②与③两项不能判定为再通。

(6) 冠脉造影指标: 根据心肌梗死溶栓治疗试验(thrombolysis inmyocardial infarction trial,TIMI)的意见,认为符合下述Ⅱ级(TIMT2)以上为再通。

0 级:无再灌注或闭塞远端部位梗死区供血冠脉充盈不 。

Ⅰ级:造影剂部分通过闭塞部位,梗死区供血冠脉充盈不 。

Ⅱ级:部分再灌注或造影剂能 充盈冠脉远端,但造影剂进入和清除的速度较 正常的冠脉为慢。

Ⅲ级: 再灌注,造影剂在冠脉内能迅速充盈及清除。

临床疗效评估出现下列情况,提示溶栓后梗死范围缩小:

①ST 段抬高的导联未全部出现异常Q 波。

②曾出现异常Q 波的导联其中有些导联Q 波消失。

③急性ST 段抬高的导联R 波无明显减低提示心肌受到保护而存活。

④随病情进展,异常Q 波导联数无增加,提示无梗死扩展(infarctionextension)。

更多信息!欢迎扫描下方二维码关注上海远大心胸医院官方微信(yodahospital)


在线咨询