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胸外伤伴发肋骨骨折

2016-04-14      文章来源: www.yodak.net
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胸外伤(Thoracic trauma)由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致的损伤,根据损伤暴力性质不同,胸外伤可分为钝性伤和穿透伤;根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通,可分为开放伤和闭合伤。

胸外伤伴随肋骨骨折。

1.病因及发病机制:直接暴力或间接暴力作用于胸壁可以造成肋骨骨折,其占全部胸部外伤的60%以上。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点:作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折,断端向内移位,可刺破肋间血管、胸膜和肺,产生血胸或(和)气胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时,骨折多在肋骨中段,断端向外移位,刺伤胸壁软组织,产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。

2.临床表现:肋骨骨折多发生在第4~7肋;第1~3肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折;第8~10肋渐次变短且连接于软骨肋弓上,有弹性缓冲,骨折机会减少;第11和12肋为浮肋,活动度较大,甚少骨折。但是,当暴力强大时,这些肋骨都有可能发生骨折。在儿童,肋骨富有弹性,不易折断,而在成人,尤其是老年人,肋骨弹性减弱,容易骨折。

  单处肋骨骨折时,患者述胸痛,深呼吸或咳嗽时疼痛加重。检查局部无明显异常,或有轻度皮下组织淤血肿胀,但骨折处有压痛。胸廓挤压试验阳性(用手前后挤压胸廓可引起骨折部位剧痛)有助于诊断。

多处肋骨多处骨折,成为连枷胸。可产生胸壁软化,形成反常呼吸运动。严重连枷胸多合并肺挫伤,可导致气短、发绀和呼吸困难,是胸外伤死亡原因之一。第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时,应注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。下胸部肋骨骨折,要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤。

3.诊断:单处肋骨骨折,根据局部压痛和胸廓挤压实验阳性,易于诊断。多跟多处肋骨骨折依据症状,反常呼吸运动,查体发现浮动胸壁,以及胸部X线检查,诊断并不困难。胸部X线平片或肋骨像可证实肋骨骨折诊断,并能显示胸内脏器有无损伤及并发症(如气胸、肺挫伤、纵膈增宽等)。需要注意如肋骨无明显移位,或肋骨与肋软骨交界处离断,胸片可能不显示,或看不出骨折线,3-6周后复查X线胸片始显现骨痂影。怀疑合并肺挫伤,应行胸部CT检查明确肺挫伤的部位、范围和严重程度,有时可发现肺内血肿和肺裂伤。严重多发性肋骨骨折或连枷胸应进行连续动脉血气分析检查,以明确低氧血症程度。

4.治疗:肋骨骨折的治疗原则为止痛、保持呼吸道通畅、预防肺部感染。

单处肋骨骨折不需要整复及固定,治疗主要是止痛,可口服止痛药。多根多处肋骨骨折,胸廓浮动,选用下述适宜方法处理,以消除反常呼吸运动。

(1)加压包扎法:在胸壁软化区施加外力,或用厚敷料覆盖,加压固定。这只适用于现场急救或较小范围的胸壁软化;

(2)牵引固定法:适用于大块胸壁软化;

(3)手术固定法:适用于因胸部外伤合并症需开胸探查的患者。严重胸部外伤合并肺挫伤的患者,出现明显的呼吸困难,发绀,呼吸频率>30次/分或<8次/分,动脉血氧饱和度<90%或动脉血氧分压<60mmHg,动脉二氧化碳分压>55mmHg,应气管插管机械通气支持呼吸。正压机械通气能纠正低氧血症,还能控制胸壁反常呼吸运动。

开放性肋骨骨折的胸壁伤口需 清创,固定骨折断端。如胸膜已穿破,需放置闭式胸腔引流。手术后应用抗生素预防感染。

 

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